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PET-CT与乳腺癌

时间:2008-10-08  来源:上海455医院PET-CT高端体检中心  作者:

乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一,早期发现是提高乳腺癌治愈率的重要手段。近二十年来,随着乳腺X摄片、超声诊断学、磁共振和功能性显像等非侵入性影像诊断技术的发展,乳腺癌的影像学检查的作用已经发生了明显改变。乳腺癌影像学评价的重要性不仅在于早期诊断方面,而且在乳腺癌的临床分期、预后因素评估和疗效评价等方面均具有重要的应用价值。虽然目前乳腺X摄片、超声诊断等常规检查在临床应用比较广泛,但由于其在灵敏性和特异性方面的限制,常给患者带来不必要的花费,造成不应有的痛苦。18F-FDG显像在乳腺癌中的临床应用主要包括两个方面,一个是通过提供定性和定量的信息,帮助诊断和鉴别诊断乳腺癌原发灶,探测腋窝和远处淋巴结转移,对乳腺癌进行分期;第二个方面就是提供乳腺癌的生物学行为信息,对乳腺癌患者进行预后分析和疗效评价。
1. 诊断和鉴别诊断乳腺肿块
判断乳腺肿块的性质是早期发现乳腺癌的关键步骤,是提高乳腺癌患者治愈率,增加乳腺癌患者生存率的关键措施。病理活检是诊断乳腺肿块性质的直接证据,是目前临床确诊乳腺癌的“金标准”,但也存在创伤性和假阴性率高等缺陷。随着18F-FDG显像在肿瘤学中的广泛应用,大量的临床研究证实,18F-FDG显像对乳腺肿块的探测也具有较高的灵敏度和特异性。
1993年,Adler LP等在使用18F-FDG-PET对28例患者共35个乳房肿块进行18F-FDG显像研究,发现FDG-PET可准确从良性乳腺肿块中区别出恶性肿块,对乳腺肿块探测的敏感性为96%,特异性为100%;而且,在恶性患者中,发现标化后的FDG摄取率与乳腺癌分级存在明显的相关关系;并发现在乳腺癌原发灶中FDG的摄取独立于年龄、更年期、种族、肿瘤大小,组织分化等影响因素,因此作者认为FDG-PET不仅可以准确区别乳腺肿块的良恶性质,而且还可以对乳腺癌患者进行术前分期,提供预后信息。Schirrmeister H等在最近也报道,使用环型PET对117例患者进行研究,并将其结果与胸部X线、乳腺和肝脏部位超声、乳房造影和骨扫描等常规检查进行比较,发现探测恶性乳腺肿块的敏感性和特异性分别为93%和75%,探测多灶性损伤的敏感性和特异性为63%和95%,而常规临床检查的敏感性和特异性仅分别为32%和93%。
FDG-PET 显像对乳腺肿块的探测敏感性和特异性也受着各种因素的影响,许多学者对这些影响因素进行了探讨。如通过FDG-PET显像结果和术后组化和免疫组化的结果进行对比分析,包括FDG SUV与术后组化状态、肿瘤类固醇激素受体状态、嘧啶标记指数和P53表达状态等等,目前认为组化和免疫组化的结果并不足够解释乳腺癌摄取FDG间的差异;FDG显像并不能完全评价乳腺癌的一些生物学行为如分化、组化分级、细胞增生等等。
目前,FDG-PET在探测已知或怀疑乳腺癌病灶的准确性仍在进一步的研究中。虽然PET有时可以探测出常规检查方法不能检测出的病灶,但也存在着对病灶探测分辨率的限制。如在比较致密的乳房中,FDG的本底吸收常常高于含脂肪多的乳腺,从而导致使用现代技术很难探测出小于1cm大小的乳腺肿块,此时,还是需要使用活检来区别肿块的良恶性质。由于FDG-PET的阳性估计值高达96%,具有FDG高摄取的患者具有很高的发生可能,应优先进行活检明确。
2. 对腋窝淋巴结转移的探测
在乳腺癌患者中,对涉及的腋窝淋巴结的探测是很关键的。乳腺癌病灶的大小与腋窝淋巴结转移的危险性相关,早期发现隐匿性转移,可影响临床预后和治疗策略。腋窝淋巴结被侵犯,一般认为是远距离微扩散的指示,可影响患者生存率,并可作为联合化疗的基础。常规淋巴结切除(ALND)代价比较昂贵,而且由于这些切除的淋巴结是大部分是阴性结果,可导致大约70%的早期乳腺癌患者不能从中获得效益,但目前这些患者仍维持潜在的患病率和ALND的经济花费。临床常规检测方法包括常规X线技术也不能可靠的探测腋窝淋巴结转移,18FDG-PET显像目前被认为是探测腋窝淋巴结转移最有效的手段。
18FDG-PET显像通过对腋窝淋巴结转移的探测,可有效的乳腺癌患者进行分期。

1998年,Crippa F对72例确诊为乳腺癌的患者进行全身18F-FDG-PET显像,评价腋窝淋巴结转移。通过对具有衰减校正PET图像进行视觉分析和计算标准摄取率(SUV),与手术后病理结果比较;发现诊断腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为85%,91%和89%。参考临床淋巴结分期,发现在0期患者中,其敏感性、特异性和准确性分别为70%,92%和86%,N1a:85.5%,100%,95%;N1b-N2中,敏感性、特异性和准确性分别为100%,67%和87%;在具有转移的乳腺癌患者中,量化的SUV值明显高于无转移者,但在两组中存在明显的重叠。作者认为PET可以很准确的评价腋窝淋巴结转移,特别是对N1a的患者尤为重要。最近,Greco M等对167例乳腺肿块小于50mm(平均21mm)的乳腺癌患者术前进行了全身PET显像,并与手术切除后的病理结果相比较,探测腋窝淋巴结转移情况。结果发现,FDG-PET探测腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为94.4%、86.3%、和89.8%。阳性预测值和阴性预测值分别为84%和95.3%。认为18F-FDG PET显像是对乳腺癌患者分期的较高敏感性和特异性的方法,可以确定患者是否可以从腋窝淋巴结切除中获得收益,或允许使用放疗替代手术治疗。
目前,虽然大部分资料均证实了18F-FDG PET在探测腋窝淋巴结转移,对乳腺癌患者进行准确分期中的重要作用。但随着研究的深入,有学者也发现18F-FDG PET在探测腋窝淋巴结和乳腺内侧淋巴结转移时,18F-FDG PET探测的结果变异较大,小于或等于5mm的病灶一般不很容易探测。如果PET显像结果是阴性,通常并不能完全取代前哨淋巴结或腋窝淋巴结的清扫手术。
3. 乳腺癌术后残余和复发
乳腺癌术后残余病灶的存在或复发对患者的预后及生存时间有着重要的作用。目前临床对这一方面也进行了大量的研究。Kim TS在最近的一篇资料中报道,为了评价FDG-PET显像探测乳腺癌患者在术后复发和转移的准确性,作者使用全身FDG-PET显像对27例乳腺癌术后怀疑复发和转移的患者共61个病灶进行探测,以患者作为基础,FDG-PET准确发现了17例患者中16例具有复发和转移性病灶的患者,探测敏感性、特异性和精确性分别为94%,80%和89%,以探测病灶为基础,FDG-PET准确发现了48个病灶中46个确认为复发和转移的病灶,其敏感性、特异性和精确性分别为96%,85%和93%,作者认为全身FDG-PET显像在探测乳腺癌患者术后怀疑具有复发和转移性病灶时是很有效的。Eubank WB也对73例乳腺癌怀疑具有纵隔和乳腺内侧淋巴结复发和转移的患者进行常规CT和FDG-PET显像研究,并进行比较。结果发现FDG-PET显像发现了40%患者具有异常纵隔和乳腺内侧淋巴结转移病灶,而CT仅发现了23%患者具有转移。而在33例经随访和活检确诊的患者中,发现FDG-PET探测的敏感性、特异性和准确性分别为85%,90%和88%,而CT探测的敏感性、特异性和准确性分别为54%,85%和73%。研究认为FDG-PET可以克服常规方法通常不能检测出的一些区域淋巴结转移,改变乳腺癌患者的分期和临床决策。
4. 乳腺癌疗效预测和监控
随着18F-FDG代谢显像在临床应用的广泛和深入,使用18F-FDG代谢进行肿瘤疗效的评价也越来越成为研究的重点。在1993年,Wahl分析了11个最近诊断原发性乳腺癌的患者,直径大于3cm,经过激素化疗联合治疗,发现在治疗后63天,肿瘤直径并没有明显减少,8例患者在治疗第8天后出现FDG摄取率出现减少,3例患者没有变化,认为在有效治疗后,量化FDG PET可以在出现肿瘤大小发生改变前,明显发现肿瘤葡萄糖代谢减少,而治疗没有反应的患者,FDG摄取并没有明显减少,FDG PET可作为癌症治疗有效的早期非侵入性代谢标志。2000年,Schelling M等为了研究FDG-PET在疗效监控中的作用,对22例患者总共24个乳腺癌病灶进行研究,分别在化疗前和化疗的第一个疗程和第2个疗程进行FDG-PET显像研究,并在化疗结束后进行组化病理分析。结果发现在化疗的第一个疗程后,所有出现疗效的病灶均被准确的区别出来,SUV值与化疗前相比减少55%以上,敏感性和特异性分别为100%和85%,组化病理在第一个和第2疗程后估计的准确性分别为88%和91%。作者认为乳腺癌患者在化疗后,FDG-PET可在治疗过程的早期区别出具有明显反应的患者,有助于改变临床决策,避免无效的化学治疗,并支持对具有反应的患者继续进行术前化疗等临床措施。

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